L'utilitariste et les fictions : la fiction juridique de « personne morale » (compagnie)

NB : Les opinions émises dans ce blog sont personnelles et celles-ci ne représentent pas le point de vue de mon employeur.

Un utilitariste authentique demanderait l'abolition dans la loi de la fiction juridique de « personne morale »

Introduction

Les utilitaristes sont généralement reconnus pour être hostiles aux « fictions ». D'un point de vue utilitariste, les concepts de « droits naturels » et de « dignité humaine » sont considérés comme des fictions et répudiés. Dans le présent texte, je tenterai de démontrer qu'un utilitariste, fidèle à ses convictions et aux enseignements du père fondateur de l'utilitarisme, Jeremy Bentham, condamnerait l'usage de la fiction juridique de « personne morale » et en en demanderait l'abolition dans la loi.

1) Les « fictions » : les droits naturels et la dignité humaine

a) Les droits naturels

Jeremy Bentham, le père fondateur de l'utilitarisme, considérait le concept de « droit naturel » comme une « fiction » et le répudiait  :

« Right is a child of law; from real laws come real rights, but from imaginary law, from laws of nature, come imaginary rights (...) Natural rights is simple non-sense : natural and imprescriptible rights, rhetorical nonsense, nonsense upon stilts » (nos soulignés).

Source : Jeremy Bentham and John Bowring, The works of Jeremy Bentham, Edinburgh, William Tait, 1843 à la p.501.

John Stuart Mill répudiait également ce concept de « droit naturel » et affirmait :

« Il convient de remarquer que je renonce à tout avantage que je pourrais tirer au cours de mon argumentation de l’idée d’un droit abstrait, indépendant de l’utilité. Je considère l’utilité comme le critère absolu dans toutes les questions éthiques » (nos soulignés).

Source : John Stuart Mill, De la liberté, trad. par Laurence Lenglet, Paris, Éditions Gallimard, 1990 à la p. 76.

b) La dignité humaine

Plusieurs utilitaristes répudient et sont également hostiles au concept philosophique de « dignité humaine » selon lequel tous les êtres humains ont une égale valeur intrinsèque. Selon l'utilitariste Peter Singer, ce concept est une « fiction ». Il affirme :

« The other cost involved in maintaining the belief in the equal value of all human life falls on those parents who feel like John’s mother, whom I quoted above. If some parents believe that it is in the best interests of their profoundly mentally retarded child and of their family that their child should not live, then they should not be compelled, because it is important for us all to maintain the fiction that every human life is of equal value, to accept medical treatment for their child in order to make that child live, and in some circumstances—especially if the child is suffering—they should have the option of euthanasia to end the child’s life (...) So when it comes to making choices for what kind of child we want to have, very few among us believe that all human lives are equally worth having, and that it doesn’t really matter what level of cognitive ability your child will have. Most of us prefer to have a child with normal cognitive abilities when we have that choice.When it comes to the crunch, the fiction that we believe in the equal value of all human life breaks down, here as in other areas of life-and-death decision making » (nos soulignés).

Source : À ce sujet, voir Peter Singer, « Speciesism and moral status » (2009) 40:3-4 Metaphilosophy 567 aux pp.573-574, 579-580. Voir aussi James Rachels, Created from animals : the moral implications of darwinism, Oxford, Oxford University Press, 1990 à la p.171.

Selon Jacques Maritain, la répudiation de la dignité humaine et la répudiation des droits naturels vont de pair. Il affirme :

« If the affirmation of the intrinsic value and dignity of man is nonsense, the affirmation of the natural rights of man is nonsense also » (nos soulignés).

Source : Jacques Maritain, Man and the state, Washington D.C., Catholic University of America Press, 1998 à la p.97.

  

2) Les fictions juridiques : « la personne morale »

Lon L. Fuller, professeur de droit à l'Université Harvard, définit la notion de « fiction juridique » ainsi :

« Probably no lawyer would deny that judges and writers on legal topics frequently make statements they know to be false. These statements are called “fictions” (...) A fiction is either (1) a statement propounded with a complete or partial consciousness of its falsity, or (2) a false statement recognized as having utility » (nos soulignés).

Source : Lon L. Fuller, Legal Fictions, Stanford, Stanford University Press, 1967 aux pp. 1, 2, 3 et 9.

Jeremy Bentham, le père de la théorie éthique utilitariste, était radicalement contre l'usage de « fictions juridiques ».  Lon L. Fuller reprend ses propos :

« Bentham was almost unremitting in his attacks. He detected everywhere “the pestilential breath of Fiction”. “In English law, fiction is a syphilis, which runs in every vein, and carries into every part of the system the principle of rottenness”. “Fiction of use to justice ? Exactly as swindling is to trade”. “The most pernicious and basest sort of lying” [...] “It has never been employed but with a bad effect” [...] » (nos soulignés).

Source : Lon L. Fuller, Legal Fictions, Stanford, Stanford University Press, 1967 aux pp. 1, 2, 3 et 9.

Dolores Dooley reprend également les propos de Bentham :

« Bentham talks at length about the prevalent use and abuse of legal fictions :

"Things were blatantly, falsely described, straightforward falsehoods were accepted in court and not allowed to be traversed. In this way, the proceedings were rendered mysterious to anyone but the initiates of the craft" (legal profession).

Bentham repudiated the use of legal fictions as 'obviously alien to anyone with a natural belief in clarity, truth and consistency'. The phrase 'the pestilential breath of fiction' appeared in Bentham's Fragment on Government published in 1776. Later in his Scotch Reform of 1807, Bentham defined legal fiction as 'a wilful falsehood, uttered by a judge, for the purpose of giving injustice the colour of justice'. » (nos soulignés).

Source : Dolores Dooley, Equality in Community: Sexual Equality in the Writings of William Thompson and Anna Doyle Wheeler, Cork University Press, 1996 à la p.132.

 Sur le site « Internet Encyclopedia of Philosophy », il est également mentionné :

« Bentham hoped to eliminate legal fictions as far as possible from the law » (nos soulignés).

Source : Internet Encyclopedia of Philosophy, Jeremy Bentham (1748-1832), en ligne : http://www.iep.utm.edu/bentham/

John Stuart Mill condamnait également l'usage de fictions juridiques !

Source : Voir John Stuart Mill, L’utilitarisme, trad. par Georges Tanesse, Paris, Garnier-Flammarion, 1968 à la p.38.

Conclusion

En somme, compte tenu de l'hostilité des utilitaristes pour les « fictions » dont les « fictions juridiques », on se serait attendu en toute logique à ce qu'ils répudient également le concept juridique de « personne morale ». Or à notre connaissance aucun utilitariste n'a condamné l'usage de ce concept en n'en a demandé l'abolition dans la loi.

Pourtant la « personne morale », dotée d'une « personnalité juridique » en vertu de l'article 298 du Code civil du Québec, est une fiction juridique. L'article 352 (Livre 1er, Titre 11e, Chapitre 1er) de l'ancien Code civil, le Code civil du Bas-Canada, disposait : « Toute corporation légalement constituée forme une personne fictive ou morale (...) » (nos soulignés).

Source : Le Code civil du Bas-Canada à l'article 352 (p.57), en ligne : http://archive.org/details/cihm_10769

D'ailleurs, Jeremy Bentham distinguait « l'entité réelle » de « l'entité fictive » et seule une personne physique est une entité réelle :

« By a real entity, understand a substance, an object, the existence of which is made known to us by one or more of our five senses. A real entity is either a person or a thing, a substance rational, or a substance not rational. By a fictitious entity, understand an object, the existence of which is feigned by the imagination, feigned for the purpose of discourse, and which, when so formed, is spoken of as a real one » (nos soulignés).

Source : Jeremy Bentham and Sir John Bowring, The Works of Jeremy Bentham, Volume 8, W. Tait, 1843 à la p.325.

Étant entendu que le concept juridique de « personne morale » est une « fiction juridique » et que les utilitaristes sont farouchement hostiles et opposés aux « fictions juridiques » tels qu'en font foi les témoignages de Jeremy Bentham et John Stuart Mill, alors un utilitariste, fidèle à ses convictions et aux enseignements du père fondateur de l'utilitarisme Jeremy Bentham, condamnerait l'usage de ce concept et en demanderait l'abolition dans la loi.

Éric Folot

Avocat et bioéthicien

La tyrannie de la majorité

 NB : Les opinions émises dans ce blog sont personnelles et celles-ci ne représentent pas le point de vue de mon employeur.

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« Succès, approbation, et conformisme sont les maîtres-mots du monde moderne, où chacun semble implorer la sécurité anesthésiante de l’identification à la majorité »…« En dépit de cette tendance prédominante au conformisme, nous, chrétiens, avons pour mission d’être non conformistes. L’apôtre Paul, qui connaissait les réalités intérieures de la foi chrétienne, a donné ce conseil : « Ne vous conformez pas à ce monde, mais transformez-vous par le renouvellement de votre esprit ». Nous sommes appelés à être des hommes de conviction, non de conformisme ; de noblesse morale, non de respectabilité sociale. Nous avons reçu ordre de vivre différemment et selon une fidélité plus haute » (Martin Luther King)

Lundi 28 septembre 2009  

Suis-je seul à penser que nous sommes de plus en plus conformistes ? Il semblerait que non. Notre recteur Bruno-Marie Béchard a écrit, dans le magazine de l’U de S, un très bon article dont je me suis inspiré et qui est intitulé « Danger : courants forts » (http://www.usherbrooke.ca/udes/magazine/lire/vol1-no2/chroniques/article/790/). Pourquoi est-ce si difficile de nager à contre-courant ? Car le courant est fort. La majorité exerce sur nous une pression sociale qui pèse très lourd sur notre esprit et notre liberté de penser. Nous verrons que le fait de se regrouper peut avoir des effets positifs, mais également des effets négatifs en raison de la tyrannie de la majorité qui s’opère à l’intérieur des groupes.

Effets positifs du regroupement 

Individuellement : se regrouper est favorable à la santé ? Le capital social est un déterminant de la santé. En ce sens, faire partie d’un groupe social est favorable à la santé. Mais est-ce nécessaire de faire partie d’un groupe pour avoir un réseau social ? Je ne crois pas. Qui plus est, il est probablement plus facile d’établir des liens sociaux avec des individus de groupes sociaux distincts (ce qui renforce la cohésion sociale), en ne faisant partie d’aucun groupe, car les groupes véhiculent et entretiennent leurs lots de préjugés.

Collectivement : se regrouper est favorable à la démocratie ?

Dans les démocraties, nous dit Tocqueville, les citoyens sont indépendants et faibles en raison de l’égalité des conditions. Ainsi, si l’on désire modifier un état de fait, il faut se réunir et s’assembler, car ce n’est qu’à cette condition que l’on devient des « particuliers puissants » (groupes de pression) capable d’influencer le cours des politiques prises par notre gouvernement. En nous réunissant, on accroît notre force et celle-ci, utilisée à bon escient, nous permet d’être véritablement citoyen en participant à l’exercice démocratique (qui n’est pas limité par le seul droit de vote). Cette liberté d’association est une garantie contre la tyrannie des assemblées législatives dont les décisions sont prises à la majorité et dans l’intérêt de la majorité. Par conséquent, cette liberté est un rempart contre la tyrannie de la majorité.

Effets négatifs du regroupement

Danger individuel

Perte de l’individualité

Par opposition aux forces fondamentales de la physique contre lesquelles on ne peut lutter, la force de la majorité ne nous affecte qu’en proportion de notre besoin d’appartenance à un groupe. Or, il m’apparaît que ce besoin d’appartenance à un groupe est directement proportionnel à la peur que nous avons d’être désapprouvé socialement. Pourtant, par son nombre, la majorité n’a pas plus de raison, mais seulement plus de force. Or, c’est de cette force que plusieurs d’entre nous avons peur. Et notre peur grandit avec l’étendue de cette majorité. Tocqueville résume bien nos propos :

« Quand un peuple a un état social démocratique, c’est-à-dire qu’il n’existe plus dans son sein ni de castes ni de classes, et que tous les citoyens y sont à peu près égaux en lumières et en biens, l’esprit humain chemine en sens contraire. Les hommes se ressemblent, et de plus ils souffrent, en quelque sorte, de ne pas se ressembler. Loin de vouloir conserver ce qui peut encore singulariser chacun d’eux, ils ne demandent qu’à le perdre pour se confondre dans la masse commune, qui seule représente à leurs yeux le droit et la force. L’esprit d’individualité est presque détruit ».

Cela explique les « effets de foule » lors d’émeutes par exemple. Sous la pression de la majorité (pression sociale) et conscient de leur anonymat (aucune imputabilité) , les individus ont alors tendance à se désindividuer, c’est-à-dire à perdre conscience de leur identité personnelle et de la responsabilité qui leur incombe comme être humain libre. S’est alors que l’on s’apperçoit que la tyrannie de la majorité peut être très pernicieuse. Comment combattre cette force ? Simplement en offrant une force contraire en vue d’annuler son effet (résultante nulle). Et cette force est générée dès lors que nous laissons parler notre conscience et osons exprimer publiquement nos fortes convictions. Si nos convictions sont moindrement empreintes d’une certaine forme d’objectivité, alors notre force de résistance s’accroît et notre vulnérabilité diminue.

Le plus grand danger n’est pas de se conformer aux comportements de la majorité (suivisme), mais de se laisser influencer au point d’intérioriser les valeurs et les convictions de la majorité. Comme la force de la majorité ne suffit pas à nous faire intérioriser des valeurs contraires aux nôtres ou contraires au bon sens, il faut y ajouter quelque chose de plus. Il faut tout simplement émouvoir. Adolf Hitler avait bien compris cela. Il disait : 

« J’utilise l’émotion pour le grand nombre et je réserve la raison pour quelques-uns » . 

Il savait que le seul moyen de faire intérioriser des valeurs contraire au bon sens (ex : l’absence d’empathie) était de recourir à des demi-vérités (pour une minorité) et de manipuler les émotions des citoyens en exacerbant leurs préjugés (pour la majorité). En effet, les nazis ne faisaient pas qu’obéir aux ordres (suivisme), ils étaient convaincus qu’ils agissaient bien. À force de propagande, ils avaient intériorisé les convictions et les valeurs du parti national-socialiste. D’ailleurs, au procès de Nuremberg, plusieurs chefs nazis n’avaient aucun remords et toujours aucune empathie pour les victimes de l’holocauste.

Dangers collectifs

L’uniformisation des pensées

La tyrannie de la majorité a une influence déterminante sur les opinions et les idées véhiculées dans la société. En démocratie, les gens ne demandent qu’à perdre leur individualité pour se confondre dans la masse. Les idées majoritaires exercent une telle emprise sur l’esprit des gens que nager à contre-courant devient un exercice périlleux et marginal. Tocqueville est à propos :

« chez eux (les peuples démocratiques), la faveur publique semble aussi nécessaire que l’air que l’on respire, et c’est, pour ainsi dire, ne pas vivre que d’être en désaccord avec la masse. Celle-ci n’a pas besoin d’employer les lois pour plier ceux qui ne pensent pas comme elle. Il lui suffit de les désapprouver. Le sentiment de leur isolement et de leur impuissance les accable aussitôt et les désespère. Toutes les fois que les conditions sont égales, l’opinion générale pèse d’un poids immense sur l’esprit de chaque individu ; elle l’enveloppe, le dirige et l’opprime : cela tient à la constitution même de la société bien plus qu’à ses lois politiques » .

Ce conformisme entraîne une uniformisation des pensées dans la société créant une stagnation de la pensée et un essoufflement de la liberté de penser. Or, cette liberté de pensée est essentielle à l’innovation et à l’évolution de la société. La démocratie ne peut survivre sans elle. En effet, les pensées minoritaires et marginales sont souvent sources d’innovation et de progrès. Est-il alors raisonnable de penser qu’en entraînant une uniformisation de la pensée (par l’effet de la tyrannie de la majorité) la démocratie possède en elle les germes de sa propre destruction ?

La tyrannie de la majorité a aussi une influence dans la sphère politique. Avant l’arrivée de la Charte canadienne des droits et libertés en 1982, notre société était gouvernée par le principe de la souveraineté parlementaire : le parlement avait tous les pouvoirs. Comme le parlement agissait conformément au principe démocratique de la majorité, aucun obstacle n’entravait l’exercice de la majorité. Mais l’arrivée de la Charte canadienne (enchâssée dans la Constitution formelle du pays) a permis de protéger les individus et les minorités contre la tyrannie de la majorité en leur garantissant des droits et des libertés fondamentales. Une loi adoptée à la majorité par le parlement peut ainsi être déclarée inconstitutionnelle si elle porte atteinte sans justification à un droit ou à une liberté fondamentale garanti par la Charte. À ce propos, Tocqueville disait :

« Le pouvoir accordé aux tribunaux de se prononcer sur l’inconstitutionnalité des lois, forme encore une des plus puissantes barrières qu’on ait jamais élevée contre la tyrannie des assemblées politiques » .

La légitimité morale des lois adoptées à la majorité

Se pose également le problème de la légitimité morale des lois. Dans la mesure où elles ont été adoptées à la majorité par le parlement compétent (partage des pouvoirs) et qu’elles ne portent pas atteinte sans justification à un droit ou à une liberté garantie, alors elles sont dites « légitimes » et nous avons, comme citoyen, le devoir de s’y conformer. Mais, est-ce pour autant dire que la loi doit se substituer à notre conscience ? Je ne crois pas. Je pense, comme Henry D. Thoreau, 

 « que nous devrions avant tout être hommes et seulement ensuite sujets... et que la seule obligation qui m’incombe, à juste titre, consiste à agir en tout moment en conformité avec l’idée que je me fais du bien » . 

Par conséquent, je crois que l’on ne doit jamais accepter que l’autorité des lois ne fasse taire les voix de notre conscience, car au tribunal de notre conscience, nous sommes seuls, souverains, et nous le resterons toujours. Les objections de conscience sont saines et nous rappellent la prérogative de la conscience morale sur la loi. Jean-François Malherbe affirme :

« la prérogative de la conscience morale de s’élever au-dessus de la loi qui l’a formée, pour juger, en dernier ressort, d’une éventuelle transgression de cette loi, n’a rien de particulièrement novateur ni révolutionnaire. C’est une position classique, même si la plupart des autorités morales de notre société n’aiment pas la souligner » .

Thoreau affirme également que :

« Jamais la loi n’a rendu les hommes plus justes d’une seule once, mais, en raison du respect qu’ils lui portent, il arrive chaque jour que mêmes des gens dotés des meilleures dispositions se fassent les agents de l’injustice » .

Conclusion

En somme, préserver son individualité et maintenir sa singularité est un devoir individuel pour chaque citoyen d’une démocratie. La liberté de penser, moteur de l’innovation, doit être protégée contre la tyrannie de la majorité. Il s’agit d’un devoir collectif, mais avant tout d’un devoir individuel. Cette liberté de penser ne peut être préservée que si chacun et chacune d’entre nous restons vrai, intègre et inébranlable face aux pressions exercées sur nous par nos pairs. Bref, je terminerai sur ces citations de Jean-Jacques Rousseau que j’affectionne tout particulièrement et qui sont fort à propos :

« Soyons toujours vrai au risque de tout ce qui en peut arriver. La justice elle-même est dans la vérité des choses » ...« S’il faut être juste pour autrui, il faut être vrai pour soi, c’est un hommage que l’honnête homme doit rendre à sa propre dignité » ...« Eh bien, dans cet état déplorable je ne changerais pas encore d’être et de destinée contre le plus fortuné d’entre eux, et j’aime encore mieux être moi dans toute ma misère que d’être aucun de ces gens-là dans toute leur prospérité » ...« De quelque façon que les hommes veuillent me voir, ils ne sauraient changer mon être, et malgré leur puissance et malgré toutes leurs sourdes intrigues, je continuerai, quoi qu’ils fassent, d’être en dépit d’eux ce que je suis ».

Bertrand Russell affirmait :

« The tyranny of the majority is a very real danger. It is a mistake to suppose that the majority is necessarily right. On every new question the majority is always wrong at first. In matters where the state must act as a whole, such as tariffs, for example, decision by majorities is probably the best method that can be devised. But there are a great many questions in which there is no need of a uniform decision. Religion is recognized as one of these. Education ought to be one, provided a certain minimum standard is attained. Military service clearly ought to be one. Wherever divergent action by different groups is possible without anarchy, it ought to be permitted. In such cases it will be found by those who consider past history that, whenever any new fundamental issue arises, the majority are in the wrong, because they are guided by prejudice and habit. Progress comes through the gradual effect of a minority in converting opinion and altering custom. At one time—not so very long ago—it was considered monstrous wickedness to maintain that old women ought not to be burnt as witches. If those who held this opinion had been forcibly suppressed, we should still be steeped in medieval superstition. For such reasons, it is of the utmost importance that the majority should refrain from imposing its will as regards matters in which uniformity is not absolutely necessary ».

Source : Bertrand Russell, Political Ideals, Cosimo, Inc., 2006 à la p.52.

Éric Folot
Avocat et bioéthicien

OUI à la discrimination positive !

NB : Les opinions émises dans ce blog sont personnelles et celles-ci ne représentent pas le point de vue de mon employeur.

Éric Folot
Tribune libre 
mardi 10 août 2010      

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L’objectif de la loi sur l’équité en matière d’emploi est celui-ci : « La présente loi a pour objet de (...) corriger les désavantages subis, dans le domaine de l’emploi, par les femmes, les autochtones, les personnes handicapées et les personnes qui font partie des minorités visibles (...) ».

Source :http://lois.justice.gc.ca/fr/E-5.40...

En droit international, en droit canadien et en droit français la discrimination positive ne viole pas le principe d’égalité ! :

En droit international :

Le Comité des droits de l’homme affirmait en 1989 : 

« Le Comité fait également observer que l’application du principe d’égalité suppose parfois de la part des Etats parties l’adoption de mesures en faveur de groupes désavantagés, visant à atténuer ou à supprimer les conditions qui font naître ou contribuent à perpétuer la discrimination interdite par le Pacte. Par exemple, dans les Etats où la situation générale de certains groupes de population empêche ou compromet leur jouissance des droits de l’homme, l’Etat doit prendre des mesures spéciales pour corriger cette situation. Ces mesures peuvent consister à accorder temporairement un traitement préférentiel dans des domaines spécifiques aux groupes en question par rapport au reste de la population. Cependant, tant que ces mesures sont nécessaires pour remédier à une discrimination de fait, il s’agit d’une différenciation légitime au regard du Pacte ».

Source : http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/0/...

Le Comité des droits de l’homme ajoute en 1995 (au sujet des États-Unis) : 

« The Committee emphasizes the need for the Government to increase its efforts to prevent and eliminate persisting discriminatory attitudes and prejudices against persons belonging to minority groups and women including, where appropriate, through the adoption of affirmative action. State legislation which is not yet in full compliance with the non-discrimination articles of the Covenant should be brought systematically into line with them as soon as possible ».

Source : http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/0/... 

En droit canadien :

Voir l'article 15(2) de la Charte canadienne des droits et libertés.

En 1993, dans l’arrêt Weatherall c. Canada (Procureur général), la Cour suprême du Canada affirme :

« L’égalité, au sens du par. 15(1) de la Charte, n’implique pas nécessairement un traitement identique ; en fait, un traitement différent peut s’avérer nécessaire dans certains cas pour promouvoir l’égalité ».

Source : Weatherall c. Canada (Procureur général), [1993] 2 R.C.S. 872

En droit français :

La discrimination positive « est inscrite dans notre droit depuis 1789. L’action positive est donc inhérente aux valeurs de la République ».

Source : Yazid Sabeg et Laurence Méhaignerie, « Les oubliés de l’égalité des chances », Institut Montaigne, Rapport janvier 2004 à la p.99.

Source : Voir aussi le « Rapport public du Conseil d’Etat sur le principe d’égalité » (1996)

En éthique :

Martin Luther King, lauréat du prix nobel de la paix en 1964, était favorable à la discrimination positive. Je cite :

« Among the many vital jobs to be done, the nation must not only radically readjust its attitude toward the Negro in the compelling present, but must incorporate in its planning some compensatory consideration for the handicaps he has inherited from the past. It is impossible to create a formula for the future which does not take into account that our society has been doing something special against the Negro for hundreds of years. How then can he be absorbed into the mainstream of American life if we do not do something special for him now, in order to balance the equation and equipt him to compete on a just and equal basis ? Whenever this issue of compensatory or preferential treatment for the Negro is raised, some of our friends recoil in horror. The Negro should be granted equality, they agree ; but he should ask nothing more. On the surface, this appears reasonable, but it is not realistic. For it is obvious that if a man is entered at the starting line in a race three hundreds years after another man, the first would have to perform some impossible feat in order to catch up with his fellow runner ».

Source : Martin Luther King, Why we can’t wait, The New American Library, 1964 à la p.134.

Voir aussi les propos du sénateur Donald Oliver dans cet article du Globe and Mail « Senator who fought for employment equity defends Tories ».

Eric Folot
Avocat et bioéthicien

Quand il n’y a plus personne de « normal » : « Le meilleur des mondes » à l’horizon ?

 Éric Folot
Tribune libre
jeudi 26 août 2010      

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Je viens de lire un article de la Gazette du 27 juillet 2010 intitulé « Mental health experts ask : Will anyone be normal ? ».

Selon certains experts, la nouvelle édition du « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders » (DSM V), qui sera publiée en 2013, risque de sérieusement miner le concept de maladie mentale en étiquetant des personnes jadis jugées saines d’esprit comme souffrant d’une maladie mentale et nécessitant une médication.

Les maladies mentales sont définies en fonction d’un comportement « normal ». À ce propos, la psychologue Marie Crowe affirme : 

« The definition and criteria for mental disorder are based on assumptions about normal behaviour that relate to productivity, unity, moderation and rationality. The influence of this authoritative image of normality pervades many areas of social life and pathologises experiences that could be regarded as responses to life events ». 

Les personnes s’écartant de cette conduite jugée « normale » sont reconnues comme souffrant d’une quelconque maladie mentale. Le psychiatre Thomas Stephen Szasz affirme à cet égard : 

« We call people mentally ill when their personal conduct violates certain ethical, political, and social norms ». 

L’homosexualité est un bon exemple. Autrefois considérée comme un comportement anormal, déviant et immoral, elle était classifiée comme une maladie mentale dans le DSM II de 1968.

Les personnes diagnostiquées comme souffrant d’une maladie mentale sont ensuite traitées par une médication appropriée. Et ces médicaments deviennent « des instruments de socialisation, voire de mise en conformité ». Dans son avis de 2009 (« Avis : Médicaments psychotropes et usages élargis : un regard éthique »), la Commission de l’éthique de la science et de la technologie affirme :

« La normalité peut aussi correspondre à un jugement social ou subjectif. Les comportements qui s’écartent des attentes sociales sont alors évalués de façon positive ou négative. Ainsi, le « fonctionnement normal » est une question sociale en constante redéfinition. De même, ce ne sont pas uniquement les caractéristiques biologiques qui définissent ce qu’est une maladie ou qui déterminent son importance dans la société, mais aussi les normes et les valeurs. Plusieurs groupes d’acteurs interviennent lorsqu’il est question de définir ce qu’est la « maladie » […] Normalité et norme sont intimement liées : une normalité sociale ou axiologique (basée sur les valeurs) peut mener à une norme, c’est-à-dire à un énoncé qui décrit ce qu’il faut faire ou s’abstenir de faire […] De façon générale, les attentes sociales conduisent à des normes qui se transposent en comportements attendus. Cette « normativité sociale », si elle devient prégnante, peut ostraciser les personnes qui en dévient par des comportements jugés inappropriés […] Et, dans les sociétés occidentales, les médicaments deviennent des instruments de socialisation, voire de mise en conformité ».

Jerome Wakefield, professeur de travail social et de psychiatrie à l’Université de New York, affirme :

« The current symptom-based diagnostic system was developed partly to answer criticism that psychiatry is just social control of undesirable behavior dressed up as medicine. By failing to distinguish adequately normal distress and eccentricity from disorder, the DSM-5’s proposals threaten to increase dramatically the types of abuses that the DSM was designed to prevent. Another anti-psychiatric backlash may not be far behind ».

Le parallèle avec « Le meilleur des mondes » d’Aldous Huxley (où tous consomment du « soma » : une pilule qui assure le bonheur, la conformité et la cohésion sociale) est tentant !

Éric Folot
Avocat et bioéthicien

Références :

Marie Crowe, « Constructing normality : a discourse analysis of the DSM-IV » (2000) 7 Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 69.
Allen Frances, « Good Grief » New York Times (14 août 2010) .
American Psychological Association, « Sexual orientation, homosexuality and bisexuality » (2007), en ligne : American psychological Association .
Kate Kelland, « Mental health experts ask : Will anyone be normal ? » The Gazette (1er août 2010) .
Québec, Commission de l’éthique de la science et de la technologie, Avis : Médicaments psychotropes et usages élargis : un regard éthique, Bibliothèque nationale du Québec, 2009.
Thomas S. Szasz, « The Myth of Mental Illness » in Thomas A. Mappes and Jane S. Zembaty, Biomedical ethics, 3d ed., New York, McGraw-Hill inc., 1991.
Jerome Wakefield, « DSM seeks to define normal eccentricity as mental disorder » Taipei Times (27 juin 2010) .

L’Éducation et la Dignité Humaine

NB : Les opinions émises dans ce blog sont personnelles et celles-ci ne représentent pas le point de vue de mon employeur.

Dimanche 1er avril 2012,  

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En droit international, la Déclaration universelle des droits de l’homme (1948) est « dotée de la plus haute autorité morale » et proclame comme « la plus haute aspiration de l’homme » la libération « de la terreur et de la MISÈRE ». Elle dispose que « tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits » et qu’ils « doivent agir les uns envers les autres dans un esprit de fraternité ». Elle ajoute à son article 26 que « toute personne a droit à l’éducation » et que « l’accès aux études supérieures doit être ouvert en pleine égalité à tous en fonction de leur mérite » et non en fonction de la capacité de payer. Dans le même esprit, le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels dispose à son article 13 que :

« Les États parties au présent Pacte reconnaissent le droit de toute personne à l’éducation (...) L’enseignement supérieur doit être rendu accessible à tous en pleine égalité, en fonction des capacités de chacun, par tous les moyens appropriés et notamment par l’instauration progressive de la gratuité ».

En droit interne, la Charte des droits et libertés de la personne précise dans son préambule « que tous les êtres humains sont égaux en valeur et en dignité ». Elle dispose ensuite à son article 40 que :

 « toute personne a droit, dans la mesure et suivant les normes prévues par la loi, à l’instruction publique gratuite ». 

Le PRINCIPE est donc que toute personne a droit à l’instruction publique gratuite. L’exception est introduite par les termes « dans la mesure et suivant les normes prévues par la loi ». L’imposition de frais de scolarité au niveau universitaire est donc une EXCEPTION au droit à l’instruction publique gratuite. Bien que l’exigence de frais de scolarité à l’université comme exception au principe de gratuité puisse possiblement se justifier, une hausse de ces frais, en revanche, contribue à nous éloigner davantage du principe d’une égale accessibilité pour tous vers lequel le Canada devrait tendre conformément au Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels. Par conséquent, il appartient, selon nous, au gouvernement de justifier cette décision de hausser les frais de scolarité en démontrant aux représentants des associations étudiantes et à la population que cette solution est nécessaire et qu’il n’existe aucune autre alternative de financement viable moins attentatoire au principe d’accessibilité.

Bien que solidement ancré dans des instruments juridiques internationaux et dans notre droit interne, le principe de la gratuité scolaire au primaire, au secondaire et au collégial a des fondements fragiles et une origine très récente. En effet, la démocratisation de l’enseignement a été amorcée suite aux recommandations formulées en 1963 dans le rapport Parent. La Commission reconnaissait le « droit de chacun à la meilleure éducation possible » et affirmait :

« Le droit de chacun à l’instruction, idée moderne, réclame que l’on dispense l’enseignement à tous (...) L’éducation n’est plus, comme autrefois, le privilège d’une élite. La gratuité scolaire s’impose pour généraliser l’enseignement (...) mais il faut convaincre chacun que les dépenses d’éducation sont un investissement économique et social ».

D’un privilège élitiste et aristocratique réservé aux mieux nantis et à la classe opulente (une minorité), l’éducation postsecondaire s’est démocratisée : au collégial par la gratuité scolaire et à l’université par des frais de scolarité universitaires relativement bas et un programme d’aide financière. Ce changement constitue un progrès et la reconnaissance d’un droit à l’éducation représente un acquis social aussi important que la reconnaissance d’un droit universel à la santé. Or dans son rapport de 2002 (rapport Romanow), la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada affirmait que :

« ce serait pervertir (...) les valeurs canadiennes que d’accepter un système où l’argent plutôt que le besoin détermine qui a accès aux soins de santé ». 

Dans un même ordre d’idées, nous croyons que ce serait également pervertir les valeurs canadiennes de solidarité et de fraternité d’accepter un système où l’argent plutôt que le besoin conditionne l’accès aux études universitaires.

Suite à la manifestation étudiante du 22 mars, les étudiants étaient en droit de s’attendre à ce que le gouvernement s’assoie avec les représentants des associations étudiantes pour entendre leurs griefs et leurs revendications en vue de rechercher un compromis acceptable, une solution mitoyenne entre leurs deux positions antagonistes. Or le parti libéral ne semble pas ouvert à la discussion. On se serait pourtant attendu du parti LIBÉRAL qu’il honore les principes d’une société libre et démocratique en amorçant une véritable discussion avec les représentants étudiants au sujet de la hausse des frais de scolarité. Comme le rappelle Bertrand Russell, le principe d’une démocratie libérale veut que les questions cowntroversées et d’intérêts publics soient débattues et décidées sur la base d’arguments rationnels suite à une discussion où tous les intéressés ont eu l’opportunité de faire entendre leur voix. Il ajoute :

« The fundamental difference between the liberal and the illiberal outlook is that the former regards all questions as open to discussion and all opinions as open to a greater or less measure of doubt, while the latter holds in advance that certain opinions are absolutely unquestionable, and that no argument against them must be allowed to be heard ».

La décision arrêtée, finale et sans appel du gouvernement de hausser les frais de scolarité sans avoir préalablement entamé un dialogue avec les mouvements étudiants démontre, selon nous, une fermeture d’esprit qui nous apparaît aller à l’encontre des principes libéraux constitutifs de toute société libérale et qui forment, en principe, la base idéologique du parti libéral. En effet, dans le document « Les valeurs libérales et le Québec moderne », préfacé par Jean Charest, Claude Ryan affirmait qu’être libéral c’est d’être accueillant aux idées différentes des siennes et ouvert au dialogue (...)

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Eric Folot

Avocat et bioéthicien

Plaidoyer en faveur d’une plus grande humilité

NB : Les opinions émises dans ce blog sont personnelles et celles-ci ne représentent pas le point de vue de mon employeur.

Lundi 21 septembre 2009,   

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Voici un texte que j’ai écrit en deuxième année du baccalauréat en droit dans le journal étudiant de la Fac de l’Université de Sherbrooke (L’obiter) :

« Les robes noires ou rouges de la justice sont ridicules et nuisibles. Ce ne sont plus que dépouilles d’une monarchie étrangère à l’Amérique, relents d’un autre âge. Vanité des vanités » (Marc Brière, juge)

TITRE : Plaidoyer en faveur d’une plus grande humilité

Depuis mon entrée à la Fac de droit, je me suis, à plusieurs reprises, interrogé sur les raisons qui pouvaient légitimer le recours par les juristes au titre de « maître » et sur les raisons qui militaient en faveur du port de la robe(toge) devant les tribunaux. Ainsi, après une longue discussion en famille sur le sujet, j’ai décidé d’écrire un très court texte afin d’exprimer mon désaccord et aussi afin de tâter le poul de la communauté étudiante en droit. Je tiens à préciser que j’attaque une idée, une pratique bien ancrée, mais personne en particulier. Il peut sembler choquant pour certains, mais, néanmoins, il traduit fidèlement mon opinion sur le sujet. Je dois admettre, en toute franchise, que j’ai pensé à deux fois avant de me décider à rédiger ce texte. Mais je me suis dit que comme nous avons le privilège de vivre dans un pays qui reconnaît explicitement la liberté d’expression, avoir le courage de ses opinions devient un devoir, par respect pour les gens qui ne bénéficient pas de ce privilège, et dérober à ce devoir serait un manque certain d’intégrité et un affront à ces derniers. Gandhi disait : 

« True morality consists not in following the beaten track, but in finding out the true path for ourselves and in fearlessly following it ».

Je vais débuter mon texte par trois questions bien simples : Pourquoi la profession juridique me semble reposer sur une culture de suffisance ? Qu’est-ce qui justifie l’observance à un décorum dont les prescriptions servent davantage à flatter l’égo de ceux qui y souscrivent que l’intérêt supérieur de la justice qu’elle prétend servir ? Car après tout le décorum ne doit-il pas servir à renforcer l’apparence de justice plutôt que la desservir ?

J’ai, en effet, beaucoup de difficulté à comprendre pourquoi plusieurs avocats portent encore la robe et pourquoi les avocats et les notaires ont toujours droit au titre de « maître ». Fort heureusement, je ne suis pas le seul à croire, en toute bonne foi, que cela ne sert qu’à exalter leur orgueil. Il est à propos de rappeler les paroles de l’éminent juge Marc Brière qui s’interroge sur l’utilité et l’importance de porter la robe :

« que gagne la justice à vouloir ainsi impressionner ? Je pense aux petites gens trop impressionnables qui sont appelés à témoigner et que tout l’appareil judiciaire paralyse, au point que juges et procureurs réussissent parfois à leur faire dire sous serment n’importe quoi. La robe ne fait que noircir cette conspiration et la rendre plus efficace, plus sinistre. La justice a-t-elle vraiment besoin de cette mascarade ne servant plus que la vanité de ceux qui mettent leurs beaux atours de cour ? » .

On pourrait tout autant se questionner sur l’utilité et la légitimité du titre de « maître » que plusieurs juristes affichent en grande pompe. Qu’est-ce qui justifie que les juristes méritent une telle appellation ? Plusieurs autres métiers ou professions tout aussi honorables pourraient tout autant revendiquer un titre aussi élogieux. Mais elles seraient, selon moi, tout aussi désemparées devant l’éventualité d’avoir à justifier une revendication à ce titre. Selon moi, tous les métiers se valent, car ils contribuent tous à leur manière au bien commun et au fonctionnement de la société. Pour cette raison, j’estime qu’aucun ne doit être mis sur un piédestal. D’autant plus que comme l’affirme le juge Marc Brière, le mépris que plusieurs professent à l’égard des avocats pourrait, on peut l’espérer, s’estomper par l’humanisation de la justice . Chercher à réduire la distance qui sépare les avocats et les juges du monde ordinaire pourrait être un pas dans la bonne direction.

De toute manière que perdraient les avocats à gagner en humilité ? Leur réputation n’en serait pas entachée et leur prestige social n’en serait dès lors que plus estimable, car toute la reconnaissance que leur manifesteraient les gens reposerait, de ce fait, sur leur mérite et non sur un titre auquel ils ont droit en vertu de la loi et que plusieurs affiche avec éclat. Je crois que la profession juridique recèle en elle tout ce qui est nécessaire pour permettre aux juristes de rayonner par leur simple vocation, qui consiste à s’employer à rechercher la justice et à établir la vérité, sans besoin de recourir à un qualificatif flamboyant. La profession de juriste est l’une des plus honorable et la pureté de son dessein suffit à donner à celui qui la pratique honnêtement toute la fierté et l’honneur auxquels il peut vouloir aspirer. L’un peut certainement affirmer que la justice ne souffrirait pas de la mise au rancart de la robe et du titre et il serait même raisonnable de penser, comme le croit le juge Brière, qu’elle serait mieux rendue.

L’objectif de ce texte était de susciter une saine réflexion sur le sujet. Je reconnais que mon texte aurait pu être un peu plus nuancé, mais certains disent que l’on ne doit pas transiger avec les principes. C’est dans le but de soulever un débat d’idée que j’ai écrit ceci. Vos critiques, aussi virulentes soient-elles, sont les bienvenues et je m’efforcerai de les accueillir avec le plus de sérénité possible.

Et voici une citation d’Alexis de Tocqueville qui est fort à propos :

« Quant à l’influence que peuvent exercer les costumes, je crois qu’on s’exagère beaucoup l’importance qu’ils doivent avoir dans un siècle comme le nôtre. Je n’ai point remarqué qu’en Amérique le fonctionnaire, dans l’exercice de son pouvoir, fût accueilli avec moins d’égards et de respects, pour être réduit à son seul mérite. D’une autre part, je doute fort qu’un vêtement particulier porte les hommes publics à se respecter eux-mêmes, quand ils ne sont pas naturellement disposés à le faire ; car je ne saurais croire qu’ils aient plus d’égards pour leur habit que pour leur personne. Quand je vois, parmi nous, certains magistrats brusquer les parties ou leur adresser des bons mots, lever les épaules aux moyens de la défense et sourire avec complaisance à l’énumération des charges, je voudrais qu’on essayât de leur ôter leur robe, afin de découvrir si, se trouvant vêtus comme les simples citoyens, cela ne les rappellerait pas à la dignité naturelle de l’espèce humaine » (Alexis de Tocqueville, De la Démocratie en Amérique, Tome I, Flammarion, Paris, 1981)

Et voici une citation de Montesquieu qui est à propos : 

« « Les richesses et les dignités, disait Platon, n’engendrent rien de plus corrompu que la flatterie ». On peut la comparer à ces rochers cachés entre deux eaux, qui font faire tant de naufrages. « Un flatteur, selon Homère, est aussi redoutable que les portes de l’Enfer » » (Montesquieu, Œuvres complètes, Paris, Éditions du Seuil, 1964).

Éric Folot

Avocat et bioéthicien

NON à une privatisation du système de santé !!

Éric Folot
Tribune libre
mercredi 7 octobre 2009     

NB : Les opinions émises dans ce blog sont personnelles et celles-ci ne représentent pas le point de vue de mon employeur.

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Briser les mythes

1. La santé coûte trop cher à l’État

Les coûts en santé sont passés de 30 % à 38 % entre 1976 et 2006, selon les chiffres de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS). L’essentiel de cette augmentation des coûts a eu lieu durant la dernière décennie. Or, au cours des cinq dernières années, les recettes de l’État ont diminué de près de cinq milliards, suite à des baisses d’impôts. Bref, l’augmentation du pourcentage du budget provincial alloué à la santé s’explique moins par une hausse des coûts en santé (numérateur) que par une baisse des subsides gouvernementaux (dénominateur) . De plus, ce sont les dépenses privées (surtout en médicaments) qui expliquent la plus grande part de la hausse des coûts de santé. Donc, cette hausse des coûts résulte essentiellement d’une diminution des revenus de l’État couplée à une augmentation du coût et du volume d’utilisation des médicaments . Quoiqu’il en soit, cette hausse des coûts en santé n’est pas aussi vertigineuse que l’on aimerait nous le faire croire.

2. Le système de santé est exclusivement financé par le public

Le financement du système de santé (soins hospitaliers, médicaments, soins paramédicaux) est à 70 % public et à 30 % privé, ce qui place le Québec légèrement sous la moyenne des pays de l’OCDE, où 72 % du financement provient de l’État. La particularité du Québec tient du fait que la prestation des soins hospitaliers ne peut être financée par le privé.

3. Le système de santé canadien est médiocre, car il se classe trentième

Une étude de 2000 publiée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) : « Rapport sur la santé dans le monde 2000 : pour un système de santé plus performant » , classait le système de santé français au premier rang dans le monde, et le système canadien, au trentième. Ce résultat est souvent utilisé par les tenants de la privatisation pour démontrer à quel point le système canadien est médiocre comparativement aux régimes à deux vitesses (c.-à-d. qui permettent aux gens d’utiliser des fonds privés pour éviter les files d’attente ou acheter de meilleurs soins) de certains pays. Toutefois, en examinant plus attentivement les deux systèmes, on constate que la France et le Canada affichent des résultats de santé similaires et, de ce fait, le Canada fait meilleure figure pour de nombreux indicateurs importants, comme l’espérance de vie chez les hommes et la mortalité maternelle et infantile . Comme le système de santé n’est pas le seul déterminant de la santé, il faut donc être prudent dans les comparaisons entre les divers systèmes de santé, car l’efficacité et la performance d’un système de santé doit se mesurer par l’état de santé de sa population.

1. Les principales causes des délais d’attente

1.1 Nouvelles technologies et vieillissement de la population

Les nouvelles technologies ont des effets positifs sur le système de santé.

Elles augmentent les possibilités d’interventions, les rendent plus efficaces, moins invasives, plus sécuritaires et surtout permettent d’intervenir à des âges de plus en plus avancés. Elles ont également permis l’émergence des chirurgies d’un jour et ont considérablement diminué les temps d’hospitalisation. Elles ont aussi facilité les soins à domicile permettant ainsi de soigner et maintenir à domicile les patients plutôt que de les placer dans les établissements de longue durée .

Ces nouvelles technologies entraînent aussi des effets négatifs sur le système de santé.

Elles ont l’inconvénient de faire du système de santé un gouffre sans fond où de nouveaux besoins sont continuellement créés. Or, il est notoire de constater que les interventions pour lesquelles il y a actuellement des délais d’attente excessifs sont des interventions qui n’existaient pas il y a 25 ans. Donc l’arrivée des délais d’attente coïncide avec la découverte de ces nouvelles technologies. De plus, ces nouvelles technologies sont très dispendieuses et ajoutent ainsi un poids colossal au fardeau financier du système de santé .

Le vieillissement de la population québécoise est également très préoccupant et participe, en conjonction avec l’arrivée des nouvelles technologies, au phénomène des délais d’attente. En effet, les personnes âgées sont généralement plus vulnérables aux maladies que la moyenne des gens, en raison de leur âge. Donc, le vieillissement de la population entraînera une plus grande consommation de services de santé et un accroissement des dépenses. Selon le rapport Ménard de 2005, du comité de travail sur la pérennité du système de santé et de services sociaux du Québec, les ressources par habitant consacrées aux personnes âgées de 65 ans ou plus sont environ 3.7 fois plus élevées que pour la moyenne des groupes d’âge. Pour les personnes de 85 ans ou plus, c’est 7.7 fois plus par habitant que pour la moyenne de la population. Or, selon le bureau de la statistique du Québec, la pyramide d’âge en 2041 sera inversée, de sorte que la population québécoise sera composée d’un grand nombre de personnes âgées (dont la majorité auront environ 80 ans) .

1.2 Manque de ressources humaines et matérielles

Les délais d’attente auxquels font face les Québécois sont également causés par le manque de ressources humaines. Le nombre de médecins par habitant est plus élevé au Québec que dans le reste du Canada, mais compte tenu que les médecins travaillent en moyenne 10% moins d’heures que leurs homologues canadiens, la disponibilité des médecins au Québec est similaire à celle que l’on retrouve dans le reste du Canada. Ce ratio est en moyenne de 2 médecins par 1000 habitants. En revanche, dans les autres pays de l’OCDE, ce ratio est de 3 médecins par 1000 habitants de sorte que nous avons 30% moins de médecins au Canada que dans les autres pays de l’OCDE . Le nombre total de médecins au Québec est en baisse depuis 1996 . Qui plus est, le Québec, comme plusieurs autres pays industrialisés, est aux prises avec un problème majeur de pénurie de main-d’œuvre infirmière . On peut certainement affirmer que l’une des cause principale de ce manque d’effectif a été la mise à la retraite anticipée des employés du secteur public (dont le personnel hospitalier) en 1997, malgré les dangers soulevés par l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec . Concernant le nombre de médecins, le gouvernement québécois a, en 1995, appliqué des indemnités pour départs volontaires à la retraite et, dès 1997, à réduit de 10% le nombre d’inscriptions dans les écoles de médecine . Concrètement, à l’hôpital Sacré-Cœur de Montréal, cela signifie que chaque nuit où le nombre d’infirmières est insuffisant, les chirurgies cardiaques de la journée doivent être annulées et reportées. Chaque fois que cela se produit, les listes d’attentes deviennent plus longues.

Le manque de ressources matérielles est également une cause importante. Il y a au Canada 30% moins de lits de soins aigus que dans les autres pays de l’OCDE. Bref, le Canada a moins de ressources humaines et matérielles que les autres pays de l’OCDE ce qui entraîne des effets négatifs sur les délais d’attente, notamment pour les chirurgies électives, mais également pour plusieurs autres services, dont l’accès aux services médicaux de première ligne .

1.3 Rationnement des services

L’OMS, en juin 2000, lançait l’idée du rationnement des interventions qu’elle définissait ainsi : « veiller à ce que leurs ressources dont le montant est limité soient affectées à des domaines considérés comme hautement prioritaires » . En plus de limiter la gamme de services aux soins hautement prioritaires, il arrive que l’on ait à limiter le volume des services en vue de répondre à des impératifs budgétaires. En réduisant la disponibilité des services, on entraîne conséquemment une augmentation des délais d’attentes. Ces mesures en vue de limiter le volume des services visent, par exemple, à ne pas remplacer le personnel lors des congés, à restreindre les heures d’ouverture des salles d’opération ou des services diagnostics ou encore à fermer des lits durant certaines périodes. Ce genre de mesures est utilisé dans pratiquement tous les hôpitaux du Québec.

1.4 Déficience des mécanismes de régulation

Les délais d’attente, comme mécanisme de régulation pour les services médicaux spécialisés, ne sont pas règlementés de sorte qu’ils sont actuellement gérés de façon indépendante par chaque département hospitalier et par chaque médecin. Or, si la gestion des délais d’attente était réglementée, on pourrait, d’une part, déterminer le moment où une personne doit être inscrite sur la liste d’attente et le moment où elle doit accéder aux soins dont elle a besoin. D’autre part, redistribuer la charge des patients en attente entre les médecins, les hôpitaux et les régions. Cette absence de règlementation dans la gestion des listes d’attente a au moins quatre conséquences. Elle entraîne une grande hétérogénéité des délais d’attente dans la province entre les médecins, les établissements et les régions. Elle entraîne aussi une grande différence entre le moment où les patients sont inscrits sur les listes d’attente et le moment où ils en sont retirés. Elle entraîne une absence de transparence dans la gestion des délais d’attente. Finalement, elle entraîne une absence d’imputabilité des gestionnaires et des professionnels qui gèrent les listes d’attente .

2. Les conséquences des délais d’attente

2.1 Aggravation de l’état de santé du patient

Les délais d’attente ont pour conséquence de retarder le moment où les soins sont prodigués, de sorte que les patients sont beaucoup plus malades au moment de leur prise en charge par le médecin traitant . Ainsi, un patient dont l’état de santé requérait, au départ, des soins mineurs peut, une fois pris en charge par le médecin traitant, avoir besoin de soins majeurs. Or, les soins majeurs (chirurgie, opération…) sont beaucoup plus coûteux pour le système de santé. Des soins mineurs peuvent donc, en s’aggravant, dégénérer en soins majeurs nécessitant des soins plus spécialisés et plus coûteux.

2.2 Moins de temps consacré à chaque patient

Les délais d’attente exercent sur les gestionnaires et les professionnels de la santé une pression afin de faire plus avec moins. Cela a pour conséquence de réduire le temps consacré par le médecin à chaque patient, entraînant un plus grand risque d’erreur (mauvais diagnostic) et de faute médicale (n’a pas suivi les règles de l’art). Les recherches démontrent que travailler dans des milieux complexes et stressants tels que les hôpitaux, prédispose les professionnels aux erreurs et aux fautes. Cette situation s’aggrave quand le personnel est fatigué et surmené ou quand il n’y a pas assez d’effectifs . Par conséquent, le nombre de poursuites judiciaires augmente ce qui peut entraîner une augmentation des coûts. Cet accroissement du nombre de poursuites entraîne à son tour le phénomène de la médecine défensive (multiplier les diagnostics, les tests en vue de collecter le plus d’information possible en cas de poursuite ; ce qui entraîne également une augmentation des coûts) . Cette augmentation du nombre de poursuites n’affecte pas également toutes les personnes de la société. En effet, cette augmentation du nombre de fautes médicales risque d’affecter beaucoup plus les personnes pauvres que les personnes riches. Une personne riche qui subit un préjudice en raison d’une faute médicale a les ressources financières suffisantes pour retenir les services d’un avocat pour défendre ses droits et se faire représenter devant les tribunaux. En revanche, la personne pauvre n’a pas les moyens financiers de le faire et l’aide juridique ne couvre pas les fautes médicales. Les grands perdants sont encore et toujours les pauvres qui ne pourront être compensés pour leur préjudice, à moins de trouver un avocat qui accepte de les représenter à pourcentage. Les pauvres vont donc davantage pâtir des défaillances du système de santé et des fautes médicales ainsi générées.

3. Les solutions : avantages et inconvénients

3.1 Ajout de ressources humaines, matérielles et financières (dont le recours au privé)

L’ajout de ressources financières permettrait d’accroître la production de services et ainsi réduire les délais d’attente. À court terme, cette solution a des effets positifs. Mais n’étant pas une action structurante s’attaquant aux causes à la source des délais d’attente, elle est peu efficace à long terme . Qui plus est, une augmentation des dépenses en santé (en fonction du PIB) ne garanti pas une augmentation de l’espérance de vie des citoyens du pays . Par exemple, le Japon est l’un des pays qui dépense le moins en santé, mais qui possède l’espérance de vie moyenne la plus élevée. En revanche, les États-Unis est le pays qui dépense le plus d’argent en santé (en fonction de son PIB), mais qui possède l’espérance de vie moyenne la plus faible. Tout cela s’explique par le principe de rendements décroissants. Il n’y a donc pas de relation entre la progression des dépenses de santé dans les pays développés et l’amélioration effective de la santé publique. Il est même nuisible de dépenser davantage dans le système de santé alors même que l’on pourrait s’attarder à d’autres déterminants de la santé qui contribuent plus fortement à la réduction de la mortalité dans la population. Suivant le modèle de Dever, les priorités aux États-Unis sont inversées. On pourrait en dire de même au Canada. Son modèle démontre que le déterminant de la santé (le style de vie) qui contribue le plus à la réduction de la mortalité est également celui pour lequel les États-Unis consacrent le moins d’argent. Les déterminants de la santé qui contribuent le plus à la réduction de la mortalité sont (en % et par ordre d’importance) : le style de vie (43%), la biologie humaine (27%), l’environnement (19%) et finalement le système de soins (11%). Or, les dépenses consacrées à chacun de ces déterminants sont : le style de vie (1.5%), la biologie humaine (7.9%), l’environnement (1.6%) et finalement le système de soins (90%) .

L’ajout de ressources matérielles (équipement) et l’ajout de ressources humaines ont également un effet positif sur la production de services . En revanche, l’accroissement de ressources humaines se fait très lentement considérant que la formation d’un médecin prend entre 6 et 12 ans.

Recours au financement privé des soins de santé

Arguments contre le recours au financement privé

Les tenants d’un système de santé privé parallèle (duplicatif) croient que l’introduction du financement privé des soins de santé (par la souscription à des assurances privées duplicatives) permettra de solutionner ou, à tout le moins, de minimiser l’ampleur du problème des listes d’attentes en santé. Or, les listes d’attentes sont engendrées par une offre de service insuffisante face à la demande. Il faut donc accroître l’offre de service si l’on veut amenuiser le problème des listes d’attente. Et pour accroître l’offre de service, il faut augmenter les effectifs médicaux en agissant sur la main d’oeuvre .

Pourtant rien ne nous autorise à croire qu’une augmentation du financement des services médicaux et hospitaliers (par un financement privé) augmentera nos effectifs médicaux. Comme nous le rappelle le Conseil de la santé et du bien-être, une augmentation du financement des services médicaux, que celui-ci soit de source privée ou publique, ne saurait se traduire à court terme par une augmentation de la main-d’oeuvre professionnelle . À défaut de permettre une hausse de main-d’oeuvre, on pourrait penser qu’une augmentation du financement des services médicaux et hospitaliers pourrait entraîner une augmentation de la productivité de la main-d’oeuvre actuellement disponible. Or, la Grande-Bretagne est le parfait contre-exemple. Son expérience nous démontre que la rémunération des médecins a augmenté sans qu’il n’y ait une augmentation significative de l’offre totale de services . Donc le financement privé des soins de santé n’est pas une solution efficace, car elle n’entraîne pas l’augmentation de l’offre de service escomptée permettant de résorber les listes d’attente.

L’introduction du financement privé des soins de santé a été essayé dans quelques pays dont le Royaume-Uni, l’Australie et l’Irlande. L’expérience a démontré que le recours au secteur privé n’a non seulement pas réduit les listes d’attente du secteur public, mais a également conduit à augmenter la pression de la demande de soins sur les services publics . L’introduction de l’assurance privée duplicative entraîne très peu de transfert de demande du secteur public vers le secteur privé . En d’autres termes, l’introduction du financement privé ne permet pas de désengorger le système de santé public contrairement à ce que les tenants de la privatisation tentent de nous faire croire. En effet, il a été démontré, par l’expérience de l’Australie, que les listes d’attente dans le système public de santé ne s’en trouvent pas désengorgées . En fait, les systèmes privés parallèles ne réduisent pas les temps d’attente dans les établissements publics et même au contraire les augmentent . En effet, l’expérience de l’Australie et celle du Royaume-Uni ont montré que lorsque les médecins peuvent pratiquer à la fois dans le secteur privé et dans le secteur public, le temps d’attente n’est pas réduit. Qui plus est, une étude menée au Manitoba sur la chirurgie de la cataracte montre que les temps d’attente des patients utilisant le secteur public sont plus courts s’ils sont opérés par des médecins pratiquant uniquement dans le secteur public que s’ils sont opérés par des médecins pratiquant aussi dans le secteur privé. Donc, la pratique médicale simultanée dans les secteurs public et privé n’est pas une solution efficace pour les personnes qui n’utilisent que les services à financement public . Le Conseil médical du Québec est à propos :

« Or, contrairement à ce que l’on peut croire, il n’y a pas d’évidence que la présence d’un secteur privé permette de diminuer les listes d’attente du secteur public. Un plus grand accès aux soins privés semble même associé à de plus longues « queues » dans le secteur public, particulièrement là où les médecins opèrent dans les deux secteurs, comme au Royaume-Uni » .

Or, non seulement le financement privé des soins de santé n’est pas une solution efficace aux listes d’attente (n’entraîne pas une augmentation de l’offre de service), mais elle est également inefficiente. En effet, elle n’augmente pas l’offre de service, mais augmente les coûts totaux des services de santé . En effet, le financement privé des services de santé entraîne une hausse des dépenses per capita : il faut additionner aux dépenses pour les services publics (taxes et impôts) les dépenses pour les services à financement privé (primes d’assurance). De plus, contrairement à la croyance populaire, le privé ne permet pas de gérer à meilleur coût. De nombreux exemples dans le monde, dont la Suisse et les États-Unis, démontrent une augmentation des coûts totaux des services de santé comme conséquence de l’augmentation du financement privé. On constate dans les faits que l’administration privée des services de santé coûte en général plus cher que l’administration publique, car le financement privé des services de santé augmente les coûts de la gestion des services . Finalement, la tendance des pays européens pour maîtriser les coûts de leur système de soins n’est pas vers une plus grande privatisation. Le Conseil médical du Québec est à propos :

« Bref, la tendance des pays européens pour maîtriser les coûts de leurs systèmes de soins ne s’oriente pas principalement vers une plus grande privatisation, encore moins vers la mise sur pied ou le renforcement d’un système privé parallèle. Ils adoptent des politiques rigoureuses d’encadrement des dépenses et s’efforcent de favoriser une utilisation optimale des ressources. Par ailleurs, face aux défis futurs (vieillissement de la population, développement technologique .…), plusieurs chercheurs craignent que l’orientation actuelle vers une gestion de type entreprise ne favorise à long terme une plus grande privatisation » .

Les partisans de la privatisation justifie également le recours au privé en alléguant que les dépenses en santé au Québec sont exorbitantes au point où, selon eux, le système de santé n’a plus les moyens de ses ambitions. Or, selon l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), les coûts en santé sont passés de 30 % à 38 % du budget de l’État entre 1976 et 2006 . Selon une deuxième source, le professeur François Béland, professeur titulaire au département d’administration de la santé de l’Université de Montréal, les dépenses gouvernementales en santé ont très peu varié depuis 30 ans en passant de 30 % à 34% des revenus du gouvernement du Québec . L’essentiel de cette augmentation des coûts a eu lieu durant la dernière décennie. Or, au cours des cinq dernières années, les revenus de l’État ont diminué de près de cinq milliards, suite à des baisses d’impôts. Bref, l’augmentation du pourcentage du budget provincial alloué à la santé s’explique moins par une hausse des coûts en santé (numérateur) que par une baisse des subsides gouvernementaux (dénominateur) . De plus, ce sont les dépenses privées (surtout en médicaments) qui expliquent la plus grande part de la hausse des coûts de santé . De plus, ces dépenses privées au Québec connaissent un taux de croissance supérieur à celui de la moyenne au Canada (et en particulier à celui de l’Ontario) . Par ailleurs, les dépenses en services médicaux et hospitaliers ont diminué en proportion des revenus de 24% en 1975-76 à 22% en 2005-06 . Suivant une autre source, le Conseil de la santé et du bien-être du Québec, les dépenses pour les services médicaux et hospitaliers ont vu leur importance relative (en fonction du PIB) diminuer dans le budget du gouvernement du Québec au cours de la période des années 1993 à 2001 . Donc cette hausse des coûts résulte essentiellement d’une diminution des revenus de l’État couplée à une augmentation du coût et du volume d’utilisation des médicaments . Quoiqu’il en soit, cette hausse des coûts en santé n’est pas aussi vertigineuse que l’on aimerait nous le faire croire.

L’objectif ultime de toute société civile est d’accroître l’état de santé global de sa population . La notion de santé a évoluée avec les années et on parle désormais de santé globale laquelle reconnaît plusieurs déterminants de la santé . Il est généralement reconnu que la pauvreté (revenu et statut social) est le déterminant de la santé le plus important . C’est donc celui qui influence le plus l’état de santé d’une population. En 2000-2002, les hommes québécois les plus défavorisés vivaient en moyenne huit ans de moins que les plus favorisés . Ainsi, plus ont est pauvre, plus on est malade et que plus on est riche, plus on est en santé . Il existe donc une inégalité en matière de santé entre les riches et les pauvres . Et cette inégalité est d’autant plus grande que le fossé ou l’écart entre les riches et les pauvres s’élargit. L’OMS est à propos :

« Même dans les pays les plus développés, les moins riches ont une espérance de vie bien plus courte et sont en moins bonne santé que les plus favorisés. Ces différences non seulement représentent une grande injustice sociale, mais attirent également l’attention du monde scientifique sur certains des facteurs les plus déterminants pour la santé dans les sociétés modernes » .

Selon le rapport récent de l’OCDE : Croissance et inégalités : distribution des revenus et pauvreté dans les pays de l’OCDE (octobre 2008), les taux de pauvreté et d’inégalités des revenus au Canada ont augmenté de 1995 à 2005 au point de dépasser la moyenne des 30 pays membres de l’OCDE. Seuls le Canada et l’Allemagne ont connu une croissance aussi rapide au cours de cette période . Puisque les taux de pauvreté et d’inégalités des revenus au Canada sont en croissance, on peut en déduire que les inégalités en matière de santé, qui en sont le fruit, augmentent également. Or, si l’on désire accroître l’état de santé global de la population, il faut s’attaquer à ce problème d’inégalité en matière de santé. À plus forte raison compte tenu que la pauvreté et ces inégalités sont en croissance. S’il est utopique de croire que nous pouvons annihiler ou éradiquer la pauvreté, il serait, en revanche, souhaitable de la réduire et ainsi d’amenuiser ses effets pernicieux sur la santé.

Or, l’émergence d’un système de santé privé parallèle (duplicatif) ajoute à cette inégalité en matière de santé une inégalité en matière d’accès aux soins de santé . Par conséquent, au lieu de réduire la pauvreté et d’amenuiser ses effets pernicieux sur la santé (inégalités en matière de santé), on aggrave la situation en y ajoutant une inégalité d’accès aux soins de santé. La conséquence inéluctable qui en découlera sera une augmentation des inégalités en matière de santé. En effet, en offrant aux seuls riches la chance de court-circuiter les listes d’attentes du système de santé public afin de se faire soigner en priorité dans le secteur privé, les riches amélioreront leur santé sans que la santé des pauvres ne se soit d’aucune façon améliorée. Paradoxalement, ce sont les plus pauvres qui ont le plus besoin des services de santé . De plus, les personnes suffisamment riches pour souscrire à des assurances privées de santé sont une minorité. Donc, le recours à l’assurance privée favorise les personnes suffisamment riches pour souscrire à une assurance privée de santé (une minorité) sans améliorer d’une façon significative la santé des personnes moins favorisés (une majorité) . Or, cette solution est contre-productive et est à contre-courant de ce qui doit être fait pour améliorer l’état de santé global de la population. En effet, il ne faut pas accroître ces inégalités en matière de santé, mais les aplanir. Autrement, seul l’état de santé d’une minorité sera amélioré. L’OMS est à propos :

« Le but ultime est d’accroître l’espérance de santé et de réduire les écarts dans ce domaine entre pays et groupes de population » .

En permettant aux riches d’avoir accès plus rapidement aux soins de santé, un système de santé privé parallèle véhicule également le message que « la vie d’une personne riche vaut plus que la vie d’une personne pauvre » ce qui, en soi, constitue une régression sociale et une perversion des valeurs canadiennes sans précédent. L’une de ces valeurs est l’équité. L’équité en santé consiste en un système de soins de santé fondé sur le besoin plutôt que sur la capacité de payer . D’ailleurs, le code de déontologie des médecins prescrit à l’article 23 :

« que le médecin ne peut refuser d’examiner ou de traiter un patient pour des raisons, notamment de condition sociale » .

Les personnes pauvres, qui sont généralement en moins bonne santé, sont celles qui ont le plus besoin d’un système de santé accessible et efficace . Or, un système de santé privé parallèle ne facilite l’accès aux soins qu’aux riches qui ont les moyens de souscrire à une assurance privée. Comme l’affirme avec justesse la Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS :

« les soins de santé doivent être considérés comme un bien commun et non comme un produit commercial » . 

Les propos du Dr. Arnold S. Relman, professeur émérite à la faculté de médecine de l’Université Harvard et éditeur en chef du « New England Journal of Medecine », sont également fort à propos :

« In short, the U. S. experience has shown that private markets and commercial competition have made things worse, not better, for our health care system. That could have been predicted, because health care is clearly a public concern and a personal right of all citizens. By its very nature, it is fundamentally different from most other good and services distributed in commercial markets. Markets simply are not designed to deal effectively with the delivery of medical care - which is a social function that needs to be addressed in the public sector... I suspect most Canadians understand why health care is special and why it needs to be insured by a public system like the one you now have. I would be surprised if they want the fundamental fairness of their Medicare system to be changed by the introduction of market forces » .

Si l’argent devrait permettre à une personne riche d’avoir une meilleure qualité de vie, elle ne devrait jamais lui permettre d’acheter les soins de santé nécessaires à la préservation de son état de santé et de sa vie. Avoir accès au meilleur état de santé possible est un droit garantit à tous (et non seulement à la classe opulente) par le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (article 12) dont le Canada et le Québec sont signataires. Conformément au paragraphe 1 de l’article 12 du Pacte, les États parties reconnaissent

« le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mental qu’elle soit capable d’atteindre » .

Or, un système de santé privé parallèle ébranle sérieusement le principe d’égalité de droit en santé en créant un système de santé où « certains sont plus égaux que d’autres » .

Plusieurs experts croient également qu’un système de santé privé parallèle entraînera des effets négatifs sur le système de santé public . Selon eux, l’émergence du secteur privé entraînera une réduction du support populaire à long terme du système de santé public, car les personnes bénéficiant d’une assurance privée ne verront plus l’utilité du régime public. Il y aura donc une perte d’intérêt des mieux nantis à soutenir financièrement le système de santé public par leurs impôts. De plus, la qualité des soins dans le régime public diminuera, parce que les personnes les plus influentes ne seront plus incitées à faire pression pour améliorer le régime. Toutes les personnes qui tireront bénéfices du système de santé privé (les usagers et les professionnels de la santé qui travaillent dans le privé) n’auront plus intérêt à faire pression pour améliorer le système de santé public. Il y aura aussi une réduction des ressources humaines dans le régime public, car plusieurs médecins et autres professionnels de la santé seront tentés de quitter le régime public pour le régime privé dans un esprit de profit . Les assureurs privés refuseront les patients les plus lourds, laissant au régime public les cas les plus graves . La juge Deschamps de la Cour Suprême du Canada affirme dans l’arrêt Chaoulli :

« puisque le régime public s’occupe déjà de tous les cas lourds, je ne vois pas comment la situation pourrait s’aggraver si ce régime était soulagé de la clientèle ayant des problèmes de santé moins graves » .

A priori, on peut, en effet, difficilement voir comment l’arrivée du privé pourrait empirer la situation des cas lourds dans le système de santé public compte tenu que le nombre de cas lourds n’augmenterait pas par l’arrivée du privé. En revanche, si l’on considère l’argument selon lequel certains médecins risquent de passer du public au privé alors cela change complètement la donne. Il y aura alors moins de médecin pour supporter ce fardeau et chaque médecin verra alors sa charge de travail augmenter drastiquement. On voit alors poindre à l’horizon une augmentation de cas de « burn out », de dépression, de surmenage chez les médecins alors même que nous sommes dans une période de grave pénurie de professionnels de la santé. Finalement, dans un régime privé, les médecins auront tendance à provoquer une augmentation des listes d’attente du secteur public pour orienter les patients vers un secteur privé dont ils tireraient profit . Une étude comparative évaluant l’impact du financement privé sur les systèmes de santé du Royaume-Uni, de la Nouvelle-Zélande, de la Hollande, du Canada et de l’Australie, conclut que l’introduction de modes de financement privé a plus de chance de nuire que de soutenir un système de santé financé publiquement . Le Conseil médical du Québec est également à propos :

« Au niveau du financement des services médicalement requis, le Conseil note que toutes les études révèlent que la privatisation, peu importe les modalités adoptées, aggrave les problèmes d’accessibilité et d’équité plutôt que de les corriger et augmente les dépenses totales de santé. Tous les chercheurs s’entendent pour dire que ce sont les systèmes de santé dont le financement des services médicalement requis demeure public et à payeur unique qui réussissent le mieux le difficile équilibre entre les objectifs d’accessibilité, d’équité et de maîtrise des dépenses de santé » .

Bref, la privatisation n’est pas efficace pour désengorger le système de santé public, mais au contraire a le potentiel d’aggraver les délais d’attente. Elle risque également de nuire au système de santé public de plusieurs autres façons déjà susmentionnées.

Malheureusement, les forces qui poussent à la privatisation et qui permettent d’ouvrir les marchés publics à la concurrence sont multiples.

Au niveau international : le consensus de Washington, l’Organisation mondiale du commerce (OMC) et ses Accords, l’Accord de libre échange (ALENA). À propos des Accords commerciaux internationaux, le rapport Romanow souligne :

« que le Canada peut et doit prendre toutes les dispositions nécessaires pour assurer l’avenir de son système de santé et le prémunir contre les éventuels effets des accords commerciaux internationaux et des lois connexes » .

Au niveau national : l’Agence des partenariats public-privé du Québec, le rapport Clair (2001) qui appelait à l’introduction du privé dans la santé, le rapport Ménard (2005), le rapport Castonguay (2008), les consultants auprès du gouvernement (groupe SECOR, KPMG, SEDNA, ROCHE, Price Waterhouse...) l’industrie privée des services de santé (compagnies pharmaceutiques...), les entrepreneurs en services de santé (MD-Plus, Rockland-MD, Groupe Chaoulli, Medecina, laboratoires Biron, SEDNA, Réso-Concorde), les Think tanks (l’Institut économique de Montréal, Groupe canadien pour un consensus en soins de santé, Institut pour le partenariat public-privé, Fraser Institute, CD Howe Institute, Cirano, le World Health Executive Forum...), l’Association médicale canadienne et le Collège des médecins . On doit ajouter à cette longue liste : le Conseil du patronat du Québec, la Fédération des chambres de commerce du Québec et le Conseil québécois de la coopération et de la mutualité .

Selon Damien Contandriopoulos, chercheur adjoint au Département d’administration de la santé et chercheur au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) à l’Université de Montréal :

« on se dirige en ligne droite vers une plus grande privatisation du système de santé public. Notre gouvernement est très favorable au privé. Les groupes d’intérêt font l’apologie du secteur privé de manière très structurée. Et la population est insatisfaite. Il est désormais plus facile de faire croire aux citoyens que le recours au privé permettrait d’obtenir des services efficaces » .

Une fois créé, un système de santé privé parallèle permet difficilement un retour en arrière compte tenu du pouvoir que détient alors les compagnies d’assurance. Paul Krugman, lauréat du prix nobel d’économie de 2008 et professeur d’économie à l’Université Princeton, est à propos :

« But the main reason for not proposing single-payer is political fear : reformers believe that private insurers are too powerful to cut out of the loop, and that a single-payer plan would be too easily demonized by business and political propagandists as "big government." These are the same political calculations that led Bill Clinton to reject a single-payer system in 1993, even though his advisers believed that a single-payer system would be the least expensive way to provide universal coverage » .

3.2 Mieux gérer l’attente

Pour mieux gérer, il existe trois types d’interventions.

La première intervention consiste à garantir un temps d’attente maximum. Plusieurs pays de l’OCDE ont eu recours au temps d’attente maximum garanti. Au Québec, depuis 2006, le MSSS a instauré un mécanisme de garantie d’accès assurant au patient de recevoir des services dans des délais préétablis, et ce, pour l’ensemble de l’épisode de soins. Pour une chirurgie élective, il y a un objectif de traitement par l’établissement public d’inscription du patient à l’intérieur d’un délai de 6 mois. Entre 6 et 9 mois d’attente, le patient peut être référé dans un autre établissement public québécois, ou le service peut être acheté à même les fonds publics dans une « clinique spécialisée affiliée ». Et après 9 mois d’attente, le service peut être acheté par le gouvernement dans une clinique privée fonctionnant avec des « médecins non participants au régime public » ou dans un établissement hors Québec . Le MSSS a également proposé deux autres mécanismes pour réduire les délais d’attente : l’ouverture à l’assurance privée duplicative seulement pour trois chirurgies électives (hanche, genou, cataracte lesquels sont également visés par la garantie d’accès) et la création de cliniques spécialisées affiliées .

La deuxième intervention consiste en la gestion centralisée des listes d’attente permettant d’avoir une seule liste de patients pour une même intervention. Il est ainsi plus facile de redistribuer les patients en fonction des disponibilités des médecins et des établissements sur l’ensemble d’un territoire. Cette intervention aura des répercussions sur le droit des patients de choisir leur médecin et l’établissement où ils seront soignés (art.6 LSSSS). Elle aura également des répercussions sur le droit du médecin de choisir ses patients (art.6al.2 LSSSS) et sur l’autonomie des médecins dans la gestion des listes d’attente . La troisième intervention consiste à élaborer des critères objectifs pour établir l’ordre de priorité de traitement des patients qui sont sur les listes d’attente .

3.3 Mieux organiser et utiliser les ressources

Depuis 2004, le MSSS est engagé dans une réforme visant à assurer un meilleur accès aux services de première ligne et aux soins à domicile, une meilleure coordination et intégration des services et une meilleure répartition des tâches et des responsabilités entre les professionnels. Cette réforme a conduit à fusionner les établissements, à créer les Centres de santé et de services sociaux (CSSS), les groupes de médecines de famille (GMF) et les cliniques-réseau, à développer des Réseaux locaux de services (RLS) et des Réseaux universitaires intégrés de services (RUIS). Cette réforme devrait être en mesure d’apporter des solutions structurantes et durables aux problèmes des délais d’attente excessifs dans le système de santé .

Éric Folot

Avocat et bioéthicien

Bibliographie

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